WISHING BOOK [ベビーブック] 申込用紙　　申し込みＦＡＸ　０２６３−５３−６８４４　

　　　　　　　　　　　　　　　　　定価　￥３，６７５（税込み）　　送料　￥５００
　　　　　　　　　　　　　　　　　オプション　 　ブックケース　　￥２１０　　要・不要
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　ラッピング　　 　￥１００　　要・不要（ご希望の方は○で囲んでください）

　　　　　　　　　　　　　　　　　振込方法　　　郵便振替・銀行振込・イーバンク銀行　（○で囲んでください）　

お申し込み者 発送先（お申込者住所と異なる場合）
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ストーリーデータ　（「ひらがな」はひらがな、「漢字」は漢字で印刷されます。）

プレゼントする日付け 西暦　　　　　　年　　　　　月　　　　　　日
本の贈り主
ぱぱとまま、おばあちゃん等
（２０文字以内）
主人公（氏名） くん・ちゃん・さん フルネームで（２０文字以内）
くん・ちゃん・さんに○して下さい
主人公（愛称）
○○くん、呼び名、ニックネーム
（１０文字以内）
両親の呼び方
パパ、ママ等
（２０文字以内）
生年月日 西暦　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
午前・午後　　　　　　　　　　時　　　　　分		 西暦でお願いします
午前か午後に○して下さい
身長体重・・性別 　センチ　　　　　　グラム　男・女　　 男か女に○して下さい
担当医
無記入の場合は「おいしゃさん」
（２０文字以内）
付き添いの方
無記入の場合は「かんごしさん」
（１８文字以内）
病院の所在地
○○市、△△町等
（２０文字以内）
病院の名前
無記入の場合は「びょういん」
（１８文字以内）
両親以外の
家族、知人
○○おにいちゃん、２人以上も可
（２０文字以内）
両親の名前 父　　　　　　　　　　　　母　　 無記入の場合は空白
　（９文字以内）
父方の祖父母 祖父　　　　　　　　　　　祖母 無記入の場合は空白
（８文字以内）
母方の祖父母 祖父　　　　　　　　　　　祖母　 無記入の場合は空白
（９文字以内）
本の最後に入るメッセージをお書きください　（２５文字×３行）